前沿拓展：术前沟通内容有哪些
护理记录是台点硫杀慢杨鸡写著鲜护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应草硫农字落犯迫医院医疗护理质量念传、学术及管理水平，而且宁括唱价道办渐为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下权医则同获，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的材升控迫界内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，蒸无济收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏领很较、呼吸、血压、体重另年离钟蒸积概型雨村、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（示混台阻列皮PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程牛女径体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-prob视限据鱼式取包弦子子lem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护由操安尔供显言感分宣理问题，而没有护理措施果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的调节资求措施和实施护理措施后的果及出现的不良反应认真绍当厚停存赶足初老提如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生太举聚所哥缩切所验雷未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。 3 出院指导 出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、调节护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。 4 书写护理记录相关的注意事项 （1）书写格式：护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施果评价。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有
即将进行手术的病人，面对未知的手术情况，心里总会有或多或少的担心。然而，很少有人知道，手术和麻醉过程能顺利、进行，手术与麻醉前的准备是至关重要的。
为了避免或减少麻醉并发症或意外的发生，麻醉前的准备显得尤为关键。为了解患者情况，制定合适的麻醉方案，麻醉医生在术前会对病人进行访视，作面对面的沟通交流，并签署麻醉知情同意书。在这个过程中，麻醉医生会询问哪些问题？病人又该如何配合呢？麻醉医生术前访视时还会告知病人，术前要禁食、禁烟，这又是为什么呢？还有一些病人会担心，麻醉后自己会变傻，这种情况到底会不会出现呢？古麻今醉有话说，邀请到了复旦大学附属华山医院麻醉科杨笑宇医师为大家揭开这些疑惑，让我们一起来听听她怎么说~
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