前沿拓展：河南吸脂好的医院
一周前，郑州大学第一附属医院（下称“郑大一附院”）官网公布2021年度决算情况，年营收总计218.78亿。数据看似惊人，有媒体稍作计算，直指郑大一附院“日入6000万”。
一家公立医院为何如此“赚钱”？公众敏感的神经被挑动，郑大一附院再上热搜。
诸如B站、叮咚买菜、携程等不少耳熟能详的互联网上市企业，这些企业在2021年总营收都不能达到近219亿的大关。再努努力的话，郑大一附院几乎可以摸到2021年民营企业500强的入围门槛（235亿）。
不少公众再次陷入了“医院赚黑心钱”的危机心理中，社交媒体的“讨伐”不断。
事实上，这是郑大一附院连续第二年，通过官网公开发布年度决算情况。上一次2021年公布决算显示，2020年年营收为185.63亿元。对比2021年，郑大一附院2021年的年营收增长17.86%。
分析两年的决算报表就能发现其中，占比较少的财政拨款增长较快，增加了49.39%，增加了3.24亿元；占比多的事业收入增长了5.14%，增加了9.09亿元。
而曾经占比少的其他收入，翻身一跃从2.1亿元猛增至22.92亿元，增长了986.26%。这部分是包含停车场、小卖部、餐厅、科研产出、技术转让费等在内的纯收入，也是纯利润。
营收增长背后，郑大一附院在2021年遭遇过两次重要事件。
2021年7月，郑大一附院河医院区因郑州7.20特大暴雨损失严重，总值10多亿机器无法使用，医院停摆5天，复诊后当天门诊量不及往常一半；
2021年9月，河南省省立医院由郑大一附院接管，成为郑大一附院港区医院。在收编河南省省立医院之后，郑大一附院的床位数直达 12500 张。
受灾与扩张，一正一反两个事件对冲之下，粗看郑大一附院2021年决算情况仍是一派欣欣向荣，这家“宇宙医院”在困难中实现了收入增长。
然而，从185亿到219亿，一家医院的百亿规模收入，是销金窟还是聚宝盆？
八点健闻梳理了三级公立医院国考前十的医院发现，除未能检索出决算数据的医院外，各家医院均已跨进年营收50亿的大关。其中，西南地区的“独角兽”四川大学华西医院、复旦大学附属中山医院，更是与郑大一附院一样，都同为“百亿俱乐部”成员。
郑大一附院并不在“国考”前十之列，甚至仅曾在2018年度“国考”中，挤入全国前100名，排名第84。
公立医院“国考”前十名2020年、2021年决算数据
（数据来源：各医院官网 / 制表：八点健闻）
一位医院财务方面的专家认为，考虑到郑大一附院12000多张床位和14000多名职工，从决算数据来看，220亿并不是个出乎意料的数字，也能从侧面说明郑大一附院运营状况稳定，率很高，患者次均就诊费用不高。
诚然，公立医院是公益性事业单位，但作为一个财政补贴只占营收极少部分、需要自负盈亏的独立经济体，也不得不以企业经营的维度来审视公立医院。
在大分院时代下，扩张带来的规模应是公立医院营收增加的一大原因。但是粗放发展的结果只是“虚胖”，就像郑大一附院一样，虽然有着高达219亿的营收，但接诊的疑难杂症占比的CMI值却不高，甚至被戏称为“大乡镇卫生院”。
在《2021年度河南省三级医院基于DRG绩分析报告》中，郑大一附院位列第一，但CMI指数却还没挤进前十。这正反映了郑大一附院为焦虑的困境——大，却依旧不够强。
对此，复旦大学医院管理研究所所长高解春坦言，“单体规模做的过大，不是公立医院发展的导向。以单体规模获取更高的收入与结余，更不是公立医院发展的导向。”
巨额营收背后，依旧窘困约218.78亿元，是郑大一附院对外公开的2021年的总收入。
这是多庞大的一个数字？
对比医药类上市公司来看，2019年、2020年、2021年上市药企主营业务收入的平均数分别为44.02亿元、46.95亿元和52.78亿元。A股上市的108家医疗器械企业在2021年的营业总收入为2525.41亿元，平均每家营收23.38亿元——均未超过郑大一附院营收数额的四分之一。
当然，公立医院的运营比公司的经营要复杂得多。单看公立医院的总收入，没有任何意义。
多位受访者告诉八点健闻，不同地区的医疗服务收费定价不同、诊疗人次不同，这些都会影响收入数值。其次，由于药品耗材零加成，医院收入中占比至少一半的药品、耗材收入是0利润。
“这张决算表里看不到医院有关收入和支付的种种细节，比如医保支付、药品耗材收入、劳务收入等，也就无从判断医院的成本管理是否合理。仅是公布医院的收支状况，无法说明医院经济运营的合理性。”中国卫生信息学会健康医疗大数据基层应用专业委员会主任委员许速表示。
郑大一附院2021年的总支出约208.34亿元，收支结余约10.44亿，刨去约9.80亿财政拨款，收入和支出几乎打平了。而A股上市的医药企业里，58家净利润超10亿元，108家医疗器械企业2021年实现平均净利润约6.39亿元。
决算显示出的郑大一附院的运营率，其实不错。
首都医科大学附属北京朝阳医院前总会计师张仁华告诉八点健闻，郑大一附院219亿的总收入，去掉财政拨款，大概还有188亿左右，按照员工14000多人来算，人均产值是129万左右，而当年北京朝阳医院也就123万左右。所以，郑大一附院的收入是正常的，运营率在公立医院里也称得上。
但要做到收支平衡，对于看上去拥有巨额收入的郑大一附院，却并不容易。即使努力经营，这两年的经济状况也并不好。
据其2020年度公开决算，受到疫情影响，2020年郑大一附院收入合计185.63亿元、支出合计193.01亿元，收不抵支，结余为负；
到了2021年，郑大一附院先是遭遇了“7·20郑州特大暴雨”。严重时，放置了CT、MR、PET-CT等多台高端影像设备的河医院区负一层被全部淹没，时任院长刘章锁对媒体表示，仅直接损失就达13-15亿。
9月3日，开业5年拖欠5700多万建设款，总债务达3.4亿元，1000多名员工面临失业风险的河南省省立医院，完成从河南省政府国资委、河南省国控集团至河南省卫健委的主体变更，并宣布由郑大一附院接管。
33天后，河南省省立医院变身郑大一附院南院区正式开诊，一度被外界诟病为郑大一附院违背政策持续不断扩张规模。但据知情人士透露，为解决省立医院的债务问题，郑大一附院共计投入近30亿，“这是没办法的事儿”。
细究郑大一附院2021年度的收支情况，约为4.77%的收支结余率多仰仗于同比增长46.50%的财政拨款收入，和同比增长约986.69%的其他收入。
其中，郑大一附院事业收入的同比增幅，即通过医疗专业业务及其辅助活动获得收入的增幅，仅约5.14%，远低于增长率百分之十几的国内其他医院。比如，四川大学华西医院2021年事业收入同比增长约15.74%，复旦大学中山医院同比增长约13.12%。
在较上年增加约5.28亿元、总计9.80亿元的财政拨款中，有一笔4亿元的政府性基金预算财政拨款，属于2021年河南省政府专项债券（五十八期）。郑大一附院要按照票面利率3.25%，每半年付息约650.00万，10年期满后还需返还4亿本金。
只有包含停车场、小卖部、餐厅、科研产出、技术转让费等内容的约22.92亿其他收入是医院的纯收入。
因为是纯利润，其他收入对公立医院来说会越来越重要。“据我所知，郑大一附院去年有5000多万营收靠技术转让获得。”上述知情人士告诉八点健闻，“近5%的收支结余率看起来不错，但对郑大一附院来说并不够，如果没有10%左右的收支结余率，很难再谈发展。”
营收迈入50亿大关的医院不少像郑大一附院一样，早在20世纪90年代，中国的公立医院都纷纷脱离了计划经济，就像一个成年后被推出家门的孩子，不得不独自求生，自负盈亏。
既然是一个自负盈亏的经济体，要谋求发展，就得提高收入。
随着市场化改革的推进，公立医院开始尝试现代企业制度的改革模式，公立医院的发展迎来了一路狂奔的黄金时期。
另一方面，随着医保政策的释放，就医需求的提升，不少公立医院们开始了跑马圈地式的规模扩张，而建立分院或吞并其他医院是增加医院收入的重要方式。
一名医院财务管理专家向八点健闻分析，“比如北京朝阳医院之前只有本部的时候收入也不高，但是后来将原中铁建总医院并进来以后，收入提升了不少。类似的现象在北京协和医院等公立医院身上也能看到。”
对于公立医院来说，“收入”这个词从来都是讳莫如深的，就像这次郑大一附院公布的新年度决算数据一样，一经报道就挑动了公众的敏感神经。
曾几何时，对于公众来说，公立医院收入一直是个黑箱，从不对外公开。直到2021年，国务院办公厅下发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，其中明确要求公立医院加强预算管理，定期公开医院相关财务信息，主动接受社会监督。
自此以后，公立医院们的官网开始对公众公布年度决算情况，至今已经公布了两年。虽然这些公开信息不够具体和细致，但比对这两年数据，也足可以窥见公立医院们收入和发展的一角。
实际情况是，很多年前公立医院们的收入就已经可观了。一位熟悉郑大一附院的医管专家透露，2013年前后时，郑大一附院的营收就已经接近百亿。
而近十年，不少头部的，有全国和区域影响力的公立医院年营收纷纷迈入了50亿大关。放在企业中，这些医院也都算得上是大规模企业。
大家发展似乎越来越好，一派欣欣向荣的景象。
在采访中，多名医院财务管理专家和医院管理专家反复强调，绝大部分医院营收的增加，都得益于规模的扩大、医保政策的释放、就医需求的增加，这些为医院带来了量的提升。医院没有，也不能增加患者的就医负担，即不增加患者的次均就诊费用。
实际上，公立医院们的收入虽然看起来很多，支出也不少。
张仁华表示，各医院之间可能略有差异，但是普遍看来公立医院们的成本结构基本已经固定——38%左右的人力成本；29%左右的药品成本；18%左右的材料成本，4%以上的折旧成本，医疗风险金和其他占0.3%左右；水电气暖热占9.4%左右。
而且，作为事业单位的公立医院，并不能完全市场化和追求利益大化，而是要力求实现“收支平衡”。公立医院的结余多不一定是好事，也肯定不是鼓励的方向。
陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才认为，曾经很多公立医院管理者并没有认识到扩大规模以后的运营问题，甚至不在意医院是否亏损，未来能否正常运营。
而现如今，在医保控费的大背景下，靠扩张规模增加营收的路径已经很难走，如何节省和优化成本成了当下更重要的要求。
另一名公立医院财务管理专家也指出，过去绝大多数院长缺乏运营意识，对成本预算、成本内控等方面不太重视，还是依靠扩张规模发展，所以过去总是举债建楼，搞得地方负债率很高。现在大量公立医院高质量发展相关政策出台以后，很多医院开始重视总会计师的职务，重视成本控制和财务管理工作。
所以在某种意义上，政策风向的转变不仅暴露了大规模扩张与成本控制的矛盾，也在倒逼公立医院管理者重新考虑医院发展的路径。
花钱发展还是收支平衡？公立医院的两难近3年来，公立医院迎来了外部环境的巨变，营收不再重要，控制成本、平衡收支、创造结余，才是其能在惊涛中继续发展的命脉。
2019年起全国启动的三级公立医院绩考核是其中一个作用力。考核指标包括收支结余、资产负债率、医疗收入增幅等运营指标，也有出院患者四级手术比例、病理组合指数（CMI值）等强调三级医院功能定位的医疗指标，考核结果是选拔任用公立医院党组织书记、院长和领导班子成员的重要参考。
“国考指标里的运营指标只有不到5%左右的权重，所以并不存在国考指标致使院长们关注运营成本的情况。”高解春告诉八点健闻。
但另一位业内专家表示：“医院想要扩大行业影响力、提升‘国考’排名，院长就不得不考虑运营问题——无论提升医疗技术还是人才引进或培养，都需要真金白银的投入。”
另一个且深刻的作用力来自医保支付方式改革。无论DRG还是DIP，医保部门均通过打包定价确定了不同病种的医保支付标准，超出标准的费用由医院承担。
比如，医保确定一个病种的支付标准是5000元，医院若在调节过程中花费5500元，多出的500元就成了医院的成本，若医院花费4500元，则每收治一次可结余500元。“在医保控费的压力下，很多医院在考虑将不赚钱的学科病房取消，全部挪至门诊。”一位专家表示。
在另一个层面上，DRG/DIP结合国考指标，加速了三级公立医院回归收治疑难杂症的定位。2019年时，上海第十人民医院院长秦环龙曾主动请缨试点DIP。他发现，在DIP的支付环境里，疾病越严重，调节难度越大、消耗越多，CMI值、RW就越高，医院能得到的医保收入越多。
他要求财务部测算出CMI值高的300个医院要重点发展的病种，制定疾病诊断标准，再通过调整绩鼓励医生改变诊疗行为，重点关注难度高的病种，“把CMI值低的、简单且浪费医保的病种从医院里慢慢去掉，比如胆囊、阑尾、疝气这种普通手术，把它下沉到二级、社区医院，或者转到门诊做日间调节，不仅医院的收入能变多，医院的水平也得到了提升”。
东北一家三甲医院则借由DRG完成了此前几乎不可能实现的医院内部学科结构调整。“资源分配，尤其内部空间的配置，是医院每个科室都在‘争夺’的，以前想要砍掉现有学科的床位是不可能的，现在能够实现，是因为一旦科室涉及病种难度不大、影响力不高，在DRG支付环境里再赔钱，影响到科室所有人的收入，科主任的压力也会很大。”该院总会计师不具名表示。
据他介绍，该院的神经外科和神经内科就进行了横向整合，神经外科的患者做完手术后可以住进由神经内科管理的病房，提高了病床资源的利用率，神经内科也能经由与神经外科的合作，提升本科室在介入方面的医疗技术水平。
无论如何，药品耗材零加成加上药品集采、疫情等多方因素，“开源”变得无比艰难。
“在此之前，我们医院每年的营收增长率在10%左右，这两年通过控制成本、内部学科结构调整等措施，才得以保持2%-3%的营收增长。”上述不具名的总会计师说。
而“节流”也并非易事。“医院不能完全撇开业务谈经济，这不符合公立医院的公益属性，”他说，“比如就算儿科不挣钱，我们也必须保留这个学科，这是我们应该承担的社会职能。医院在资源分配上要综合考虑公益属性、科室运营情况、学科影响力、经济收益等多个维度。”
同理，公立医院院长在做决策时，也会综合考量多方因素。中国社科院公共政策研究中心特约研究员贺滨告诉八点健闻：“如何既能控制成本，又保持甚至提高医护人员的薪酬水平，防止人才流失，控制医疗费用的增长，同时也让患者满意……实际考验医院院长的管理水平，中国很多院长并不具备这样的能力。”
建立总会计师制度是一种解法，财务、会计、审计、资产等管理工作出身，具备经营思维，可协助院长管理医院经济和运营方面的工作。但据卫健委新公布的2020年度三级医院国考数据，设立了总会计师的医院占比约72%，其中约30%的总会计师因未能进入领导班子，职能尚未完全发挥。
“这将会是一个相当长的过程，我估计至少还要十年，”贺滨说，“掣肘在于医院一方面作为独立经济体几乎自负盈亏，另一方面又是兜底的事业单位，无论院长还是总会计师，既肩负专业职能，同时也是受政府指派的行政职务。”
一个明确的更大范围内的现状是，目前公立医院的经济状况普遍堪忧。
根据三级医院国考数据，2020年，全国20个省份医疗盈余为负，占比62.5%，较2019年增加56.25个百分点；753家三级公立医院医疗盈余为负，占比43.5%，较2019年增加25.89个百分点。医院资产负债率为44.09%，与2019年基本持平。
田为、严雨程｜撰稿
李琳丨责编
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